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　 產 品 品 牌：     
　 機          型：       共 台
　 機          號：       共 台
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　 性          別：     男性     女性
　 生　　  日：      西元 年   月   日
　 電　　  話：      
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　 通   訊   處：      地址：
　 購 買 日 期：     
　 經 銷 商 號：     
　 請問您購買本機是因為：
　 經銷商推薦      親友介紹      報紙、雜誌、廣告      其他
　 請問您對於經銷商的推薦說明與展示：
　 十分詳盡,滿意          尚可          不滿意
　 對於經銷商到府上為您安裝.調整及操作說明：
　 很滿意        對於器材之使用操作仍有疑問         不滿意
　 您對於本機售價感覺：
　 便宜           合理         太貴
　 請問您購買本機售價：  NT$ 
　 職　業　別 ：   
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